REPUBLIKA HRVATSKA

PRIMORSKO - GORANSKA ŽUPANIJA

Općina Mrkopalj

OBRAZAC PRIJAVE

ZA FINANCIRANJE PROGRAMA/PROJEKATA OD INTERESA ZA OPĆE DOBRO U OPĆINI MRKOPALJ ZA 2019. GODINU

a. OSNOVNI PODACI O KORISNIKU
Naziv korisnika
Sjedište i adresa korisnika
Ovlaštena osoba za zastupanje korisnika (funkcija, ime i prezime)
Telefon korisnika	Telefaks korisnika	E-mail adresa korisnika
OIB korisnika	Broj RNO korisnika	Internetska stranica korisnika
Poslovna banka i IBAN
Cilj osnivanja/djelovanja korisnika
Godina osnivanja korisnika	Broj članova korisnika na kraju 2018. godine
Područje djelovanja korisnika (kao teritorij)
Ostvaren prihod i rashod u 2018. g godini (prema podacima fin.izvješća)
Opis radnog prostora korisnika	a)korisnik koristi vlastiti prostor veličine m2 b)korisnik koristi prostor u zakupu veličine m2 c)korisnik nema svoj prostor i djeluje u tuđem prostoru

b. OSNOVNI PODACI O PROGRAMU/ PROJEKTU
Naziv programa/projekta
Vremenski okvir provedbe
Mjesto provedbe
Ciljevi provedbe
Ciljane skupine
Opisni sažetak programa/projekta (do 100 riječi)
Način informiranja javnosti o provedbi i rezultatima
Podaci o voditelju programa/projekta	Ime i prezime: Telefon: Telefaks: E-mail adresa:

c. OSNOVNI PODACI FINANCIJSKOG PLANA PROGRAMA/PROJEKTA
Ukupni procijenjeni troškovi provedbe programa/projekta
Iznos koji se traži od Općine
Ostali planirani prihodi po izvorima financiranja (navesti očekivane prihode po navedenim stavkama - navesti iznose u kunama	vlastita sredstava općina/grad državni proračun ostali izvori
Prikaz pojedinih aktivnosti sa specificiranim troškovima - navesti iznose u kunama	za zaposlene (voditelje projekta) za materijalne troškove za nabavu opreme i materijala ostalo

Datum prijave:_______________ godine

M.P.

Odgovorna osoba

(Podnositelj prijave)

___________________